Анкета для учащихся

1. Ваш пол:
   мужской
   женский
   2. Возраст ___________

Подумайте и ответьте, пожалуйста, на вопросы:

1. Вы живете (отметьте один вариант ответа):
2. С отцом и матерью
3. С матерью и отчимом
4. С отцом и мачехой
5. С приемными родителями
6. Только с матерью
7. Только с отцом
8. Без родителей (с бабушкой, дедушкой, другими родственниками)
9. Другое (укажите) ______________________________________________

2. Какие взаимоотношения в Вашей семье?
3. У нас дружная, сплоченная семья, нам хорошо вместе.
4. У нас случаются размолвки, но мы нужны друг другу.
5. У нас каждый живет сам по себе.
6. Отношения в нашей семье напряженные, неприязненные.
7. В нашей семье часто бывают ссоры и даже скандалы
8. Другое (укажите) ______________________________________________

3. Можете ли Вы сказать, что:

4. Как обычно родители (опекуны) реагируют на Ваше поведение?
5. Хвалят за успехи, подбадривают при неудачах
6. Хорошее поведение поощряют, за плохое – наказывают
7. Не замечают моих добрых дел, но всегда видят промахи, за которые ругают и наказывают
8. Хвалят или ругают в зависимости от своего настроения, а не от моего поведения
9. Вообще не обращают на меня внимания
10. Другое (укажите) ______________________________________________

5. Случается ли, что Ваши родители (опекуны) Вас физически наказывают?
6. Да, за всякий проступок, даже неумышленный
7. Только в исключительных случаях
8. Нет, никогда не наказывают
9. Другое (укажите) ______________________________________________

6. Комфортно ли Вы ощущаете себя:

7. Встречаются ли во взаимоотношениях учеников Вашей школы:

8. Какие отношения сложились у Вас с одноклассниками?
9. Очень хорошие, среди них много друзей.
10. В целом хорошие, но друзей очень мало
11. Отношения нормальные, но в классе у меня нет друзей.
12. Одноклассники безразличны ко мне, а я к ним.
13. Ко мне в классе относятся недоброжелательно, нередко унижают.
14. Не могу сказать ничего определенного.
15. Другое (укажите) ______________________________________________

9. Принято ли в Вашем классном коллективе:

10. Можете ли Вы сказать, что учителя Вашей школы:

11. Сталкивался ли ты с проявлением насилия по отношению к себе?

 Да (какое подчеркните, в чем проявлялось):

а физическое;
в эмоциональное;
с сексуальное;

d экономическое

12. Можно ли предупредить насилие по отношению к себе?____________

__________________________________________________________________

13. Что для этого нужно предпринять? ______________________________

__________________________________________________________________

14. К кому вы обратитесь за помощью в случае насилия над собой?